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第十八章泌尿系統疾病

一、腎小球腎炎

定義：指以腎小球損害為主的超敏反應性炎性疾病，簡稱腎炎。是導致腎功能衰竭的最常見原因。
發病機制：與免疫復合物的形成及其激活炎癥介質有關。免疫復合物的形成方式是循環免疫復合物沉積和原位免疫復合物形成。
病理變化：以增生性炎為主的超敏反應性疾病
1.增生性病變
a.細胞增生性病變
毛細血管內增生：內皮細胞、系膜細胞增生(基底膜內)
毛細血管外增生：球囊壁層上皮細胞(基底膜外)
b.毛細血管壁增厚
c.硬化性病變
2.滲出性病變
3.變質性病變
常見病理學類型
1.毛細血管內增生性腎小球腎炎
臨床最常見的腎炎類型，特征是腎小球毛細血管內皮細胞和系膜細胞增生。又稱急性彌漫性增生性腎小球腎炎。多見于兒童，預后良好。
病理變化
肉眼：大紅腎——雙腎對稱腫大，被膜緊張，表面光滑充血，色紅
蚤咬腎——腎表面及切面有散在出血點
光鏡：腎小球體積增大，細胞數量增多，主要是內皮細胞和系膜細胞增生、腫脹;腎小球缺血;嗜中性粒細胞、單核細胞浸潤;嚴重時毛細血管壁發生纖維素樣壞死而出血
電鏡：上皮下，“駝峰”沉積物
臨床聯系：主要表現為急性腎炎綜合癥。
a.尿變化：少尿或無尿、蛋白尿、血尿和管型尿;
b.水腫
c.高血壓
2.新月體性腎小球腎炎
特征是腎球囊壁層上皮細胞增生形成新月體。起病急、進展快、病情重、預后不良，又稱快速進行性腎小球腎炎。多見于中青年。
病理變化
肉眼：雙腎對稱性腫大，色蒼白，皮質表面及切面見散在出血點。
鏡下：大多數腎小球內形成新月體(細胞新月體→纖維新月體);腎球囊腔狹窄閉塞，毛細血管叢萎縮、纖維化及玻璃樣變
電鏡：毛細血管基底膜呈局灶性斷裂或缺損
臨床聯系：主要表現為快速進行性腎炎
a.尿變化：血尿、中度蛋白尿，少尿、無尿
b.氮質血癥
結局：預后差，多數患者死于尿毒癥。
3.膜性腎小球腎炎
臨床上引起成人腎病綜合癥的最常見類型，特征是腎小球毛細血管基底膜彌漫性增厚，又稱為膜性腎病。好發于中老年，男性多。稱為“大白腎”。
病理變化
肉眼：早期見大白腎——雙腎腫大，色蒼白，切面皮質明顯增寬。
晚期見顆粒固縮腎——腎臟體積縮小，表面細顆粒狀。
光鏡：早期腎小球毛細血管壁呈均勻一致增厚，銀染見毛細血管基底膜外側有許多釘狀突起(釘突)，釘突與基底膜垂直相連形如梳齒。晚期釘突逐漸增粗而相互融合，基底膜高度增厚。最后腎小球纖維化，玻璃樣變
電鏡：見釘突間有小丘狀之上皮下沉積物。
臨床聯系
主要表現為腎病綜合征，四大癥狀大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥
4.慢性硬化性腎小球腎炎
特征是多數腎小球纖維化、玻璃樣變性等硬化性病變。各種類型腎炎發展到晚期的共同表現，又稱硬化性腎炎或終末腎。是慢性腎功能衰竭最常見的病理類型。多見于成年人。
病理變化
肉眼：雙側腎對稱性縮小、蒼白、質硬，表面彌漫性細顆粒狀——繼發性顆粒性固縮腎;切面皮質變薄，皮、髓質分界不清，小動脈硬化增厚，管腔哆開呈魚口狀;腎盂周圍脂肪組織增多。
光鏡：腎小球發生纖維化、玻璃樣變性，所屬腎小管萎縮、消失;殘存正常的腎小球代償性肥大，腎小管擴張;腎間質纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤。
臨床聯系：主要表現為慢性腎炎綜合征
a.尿變化：多尿、夜尿、低比重尿
b.高血壓
c.貧血
d.氮質血癥和尿毒癥
結局：預后差，晚期病人死于左心衰、腦出血、尿毒癥或繼發感染。

二、腎盂腎炎

定義：由細菌(最常見大腸桿菌)引起的以腎盂和腎間質的化膿性炎癥為特征的疾病。腎臟最常見的感染性疾病，女性多見。
感染途徑：上行性感染、血行感染
腎盂腎炎是由致病菌直接感染腎組織引起的。
類型：急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎
1.急性腎盂腎炎
特點：腎間質和腎盂黏膜的化膿性炎
肉眼：腎臟腫大、充血，黃白色膿腫;腎盂粘膜充血、水腫，散在小出血點。
鏡下：腎間質膿腫，灶內腎小管破壞，管腔內充滿膿細胞，晚期腎小球可破壞。
臨床聯系：發熱、寒戰、白細胞增多，腰痛，膿尿、菌尿，尿頻尿急尿痛。
2.慢性腎盂腎炎
特點：腎間質、腎盂的慢性炎癥和纖維化、瘢痕形成伴腎盂、腎盞等同時存在。
肉眼：腎臟體積縮小、質地變硬，表面呈粗大不規則的凹陷性瘢痕
光鏡：纖維組織增生和淋巴細胞、漿細胞等炎細胞浸潤;腎小管腔內出現均勻紅染的膠樣管型，似甲狀腺濾泡;球囊壁增厚，嚴重時致腎小球纖維化、玻璃樣變性。
臨床聯系：多尿、夜尿，低鈉、低鉀血癥，代謝性酸中毒;晚期高血壓、氮質血癥及尿毒癥。

三、腎功能衰竭

1.急性腎功能衰竭ARF
定義：各種病因引起腎臟泌尿功能急劇降低，機體內環境發生嚴重紊亂的急性病理過程。主要表現為少尿或無尿、氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒及水中毒。
病因：腎前因素——腎臟血流量急劇減少所致。見于失血、失液、感染等引起的休克以及急性心力衰竭、血管床容量擴大等。
腎性因素——急性腎小管壞死、腎實質損壞
腎后因素——腎盂到尿道口的尿路急性梗阻
發病機制：腎缺血(腎灌注壓下降、腎血管收縮、血液流變學變化)、原尿回漏、腎小管阻塞
少尿型急性腎功能衰竭分期：少尿期、多尿期、恢復期
多尿期以尿量每日增加到400ml以上為標志。
2.慢性腎功能衰竭CRF
病因：腎疾患(50~60%的CRF為慢性腎小球腎炎引起)、腎血管疾患、尿路慢性阻塞
發病過程：1、腎功能不全代償期;2、腎功能不全失代償期;3、腎功能衰竭期;4、尿毒癥期。
發病機制：健存腎單位減少、矯枉失衡、腎小球過渡濾過
功能代謝變化：腎性骨營養不良、腎性高血壓、腎性貧血、出血傾向、鈣磷代謝失調
3.尿毒癥
定義：是急性和慢性腎功能衰竭發展的最嚴重階段，由于腎單位大量破壞，使終末代謝產物和內源性毒性物質在體內蓄積、水和電解質及酸堿平衡紊亂、內分泌功能失調，從而引起一系列自體中毒癥狀。